EPIDEMIOLOGÍA DEL CÓLERA
JUNIO 1998

   
 

Síntesis histórica

Su impacto a través del tiempo y los continentes.

El cólera , es una de las enfermedades más antiguas del hombre. Aunque no hay consenso respecto del origen del término , existen referencias de Hipócrates ( 400 AC ) y en Sánscrito en Sushruta Samhita ( 400- 500 AC). Datos fehacientes de la ocurrencia de cólera no estaban disponibles hasta 1817 en que aconteció la primera pandemia documentada en Asia y que se extendió a Turquía y los países árabes.

Hoy se habla con gran conocimiento de causa de la existencia de ocho pandemias :

La segunda , ( 1826- 1851) comenzó en India y afectó Asia ,Europa – incluida Inglaterra – Africa , y en 1832 , América del Norte – Canadá y Estados Unidos – , América central

Cuba, México , Guatemala, Nicaragua, Panamá , Jamaica y América del Sur – Guyana, Brasil y Uruguay.

W. O’Shaughnessy , a comienzos de 1830 , en Inglaterra , fue el primero en demostrar que las heces coléricas "en agua de arroz " contenían sales y álcalis. Basado en esta observación T. Latta , comenzó a tratar exitosamente con inyecciones de solución salina intravenosa algunos pacientes con cólera grave.

La tercera pandemia , ( 1852- 1859 ) afectó Asia, Africa y Europa ( incluyendo Inglaterra ) y América ( Estados Unidos, Canadá , Colombia, Trinidad y Tobago ,Saint Thomas , Venezuela, Guayana, Brasil, Uruguay, Costa Rica, El Salvador , Honduras, Nicaragua, Guatemala y Argentina ). Filippo Pacini , descubrió gran cantidad de bacterias en forma de coma a las que llamó Vibrión Cholerae en el contenido intestinal de víctimas del cólera en Italia en 1854 . John Snow , por su parte , estableció luego del estudio de la epidemia de broad Street en Londres y las observaciones realizadas durante la segunda pandemia , el reservorio , las fuentes y la vía de infección en el mismo año

La cuarta pandemia, ( 1863- 1879) ,afectó Asia, Europa y América ( Estados Unidos , Guadalupe, República Dominicana , Cuba, Saint Thomas, Nicaragua, Belice , Honduras, Paraguay , Brasil, Chile, Bolivia, Perú , Uruguay y Argentina ).

La quinta pandemia ( 1881- 1896) se extendió por Europa , Asia, Africa, y América (Estados Unidos, Argentina, Brasil, Chile y Uruguay ) .Robert Koch investigó el cólera en la India y Egipto e identificó una bacteria a la que denominó "kommabazillen "como agente causal de la enfermedad.

La sexta pandemia ( 1899 – 1923) comenzó en el subcontinente indio y se extendió por Africa ,Asia Menor, y Europa .V.cholerae O1 El Tor fue descubierto por Gotschild en el contenido intestinal de muertos por cólera en el campo de cuarentena de El Tor ( Sinaí – Egipto ) en 1905.

La séptima pandemia (1961 actual ) se inició en las Islas Célebes de Indonesia, y presentó una primera etapa (1961- 1966) de progresión lenta y la segunda a partir de los años setenta , rápida. Está causada por V. cholerae O1 El Tor y afectó Asia, Africa, Europa y América Latina .En esta última la diseminación fue muy acelerada a partir de enero de 1991 en que ocurrieron los primeros casos en Perú .Los únicos países de la Subregión Latinoamericana que no notificaron casos autóctonos de cólera hasta diciembre de 1995, fueron países isleños del Caribe, Uruguay y Paraguay.

La octava pandemia , producida por el V. cholerae O139, se habría iniciado en 1992 en Madrás y Bangladesh .Se extendió por el subcontinente indio y ocurrieron epidemias en China,Tailandia y Malasia.

Epidemiología

La llegada de V. cholerae O1 El Tor a América Latina y su rápida expansión , especialmente a Perú , Ecuador y Colombia pusieron en evidencia la dramática situación socio-económica- cultural de aproximadamente un tercio de los habitantes de la Subregión.

Los factores que contribuyeron al desarrollo de la epidemia fueron :

El saneamiento básico deficiente ( la no disponibilidad de agua segura y/ o eliminación sanitaria de excretas

La manipulación inadecuada de los alimentos

El uso de aguas servidas para riego

La contaminación de los cursos de agua

El predominio de grupo sanguíneo 0.

El hábito de mascar coca ( produce pH gástrico alcalino ) en las zonas andina.

En las poblaciones sin experiencia inmunológica al V. cholerae O1, la ocurrencia de la enfermedad una vez introducida , es similar entre los diferentes grupos de edad. Así , en la ciudad de Trujillo (Perú ) , donde la incidencia fue elevada se estima que el 2,2 % de la población padeció Cólera.

Las tasas de ataque fueron :

En < 1 año , < 0,5 %
1-4 años , 0,5 %
Niños mayores y adultos 0,6 %

La epidemia en Perú , provocó 12.000 casos en las dos primeras semanas y se extendió en 2 mil kilómetros de costa y 97.000 casos se produjeron en 2 meses.

La mayor incidencia acumulada / 1000 habitantes en el período 1991- 1995 , se registró en Perú ( 8) , Ecuador (8) , Bolivia y Guatemala (6) ,El Salvador (5) y Nicaragua (4).

En las áreas donde el Cólera es endémico , los casos se concentran en niños de 2 a 9 años y el V. cholerae O1, es el agente causal del 5 al 10 % de las diarreas en > de 2 años.

La letalidad en América , fue del 0,9 % .

Aunque no se ha aclarado el origen en la Subregión Latinoamericana ,la cepa de V.cholerae O1 El Tor, tiene la misma identidad genética que la de Bangladesh de la séptima pandemia.

El V. cholerae O 139 , ha sido aislado en la Argentina.

 Bacteriología

V. cholerae pertenece a la familia Vibrionaceae ,género Vibrio, especie Cholerae.

Es un bacilo gramnegativo, no esporulado, aerobio, anaerobio facultativo, móvil, con un flagelo polar.

Es fácilmente destruido por la desecación. El pH ácido (menor o igual 5.5 ) lo inactiva en un corto período y el calor a 60 grados centígrados durante 10 minutos. Si bien la resistencia al frío es baja puede sobrevivir a – 20 grados centígrado durante unas semanas.

V, cholerae se divide en dos biovars o biotipos : Clásico y El Tor.

El principal criterio para distinguir El Tor, es la producción de hemolisina y los otros, la sensibilidad a la polimixina B y la capacidad de aglutinar hematíes de pollo.

V, cholerae O1 se divide en tres formas antígenas o llamadas: Ogawa , Inaba e Hikojima (serotipos u subtipos ) que tienen interés epidmiológico.El antígeno O está constituido por 3 factores : A, B, C.

El factor A es el mayor antígeno específico para V. cholerae .Las cepas Inaba son mutantes que perdieron el factor B que se reconoce específico para Ogawa.

La sensibilidad a los quimioantibióticos pueden modificarse por resistencia transmitida por plásmidos.

Los elementos genéticos móviles de V.cholerae O1 comprenden: plásmidos crípticos pequeños, fagos y transposones .Los marcadores o factores genéticos son para :

biosíntesis de toxina colérica ( CTX)
hemaglutinina para hematíes de pollo
hemolosina
neuraminidasa
antígeno O
proteína de membrana externa
vibrio actin
pilus corregulador de toxina
DNAasa extracelular

Requerimientos (arginina,aminoácidos aromáticos ,ácido aspártico, histidina, cisteína, triptófano, etc y resistencia ( ácido nalidíxico, rifampicina, estreptomicina, etcétera) y otros (factor excesorio de colonización, hemaglutinina/ proteasa, incremento / disminución de la biosíntesis de CTX, motilidad, etcétera )

V cholerae O1 puede producir o no enterotoxinas.

El reservorio de V. cholerae O1 es humano y medioambiental incluidos animales peridomiciliarios ( perros, pollos , vacas )

En la ecología de V. cholerae O1 son de interés: las formas durmientes viables ( en respuesta a carencia de nutrientes, elevada salinidad y/o bajas temperaturas y no cultivables, la adherencia a superficies ,la capacidad quitinolítica y la colonización de la macrobiota que posee estructuras de quitina.

La conversión de v. cholerae Os a V. choleare no O1 y viceversa no sería improbable en el medio ambiente.

V. cholerae O 139 es considerado como antígeno O mutante de v. cholerae O1 El Tor. Tiene CTX y pilus correguladores de toxina ( Tcp) exactamente igual que V. cholerae O1. El Tor. Pero, como V. cholerae no O1, produce una cápsula constituida por polisacáridos que aumentaría su virulencia.

 Fisiopatogenia

La transmisión fecal – oral de V. cholerae fue descripta por John Snow y Robert Koch.

Rudolph Emmerich ingirió un cultivo puro de V. cholerae y contrajo la forma grave de la enfermedad, cumpliendo con los postulados de Koch.

Koch había enunciado el postulado referido a la producción de un "veneno especial "por el kommabazillen en 1884 .La CTX fue descubierta en 1959 e identificadas las propiedades físicas y químicas en 1972. Su estructura está relacionada con la de la enterotoxina termolábil de E. coli. La CTX es una proteína con un peso molecular de 82.000- 84 000 mol wt constituida por dos subunidades. La subunidad de A tiene dos péptidos ( A1- A2) unidos por puentes disulfuro. La subunidad A: B es 1:5 Diferencias en la secuencia de aminoácidos de la subunidad B se han demostrado en cepas de V. cholerae El Tor.

La CTX se une al principal receptor de la superficie de membrana de células epiteliales intestinales, el oligosacárido de gangliósido GM1 por la subunidad B. Esta facilita la entrada de la subunidad A a través de la membrana celular al interior del enterocito. El contacto con el complejo adenilciclasa intracelular determina el aumento de AMP cíclico .

Esto ocasiona cambios secretorios a través de la activación de proteinoquinasas que actúan sobre las proteínas de membrana que intervienen en el transporte de iones. Así el volumen secretorio excede la capacidad de absorción del tracto intestinal y resulta diarrea copiosa.

La subunidad A también regula la transcripción de una fosfolipasa o una fosfolipasa activadora de proteína que actuaría en la membrana fosfolípida para producir ácido araquidónico, un precursor de prostaglandinas y leucotrienos que están aumentados en el yeyuno en la fase secretoria de la enfermedad.

Otras toxinas de V. cholerae, ( hemolisina, citolisina, toxina zónula accludens , hemolisina directa termoestable, toxina tipo shiga, etc ) contribuirían en la producción de diarrea y podrían servir como mecanismos secretorios secundarios cuando las condiciones para la producción de CTX no son óptimas .

  Cuadro clínico

Período de incubación : horas – 5 días.

Período de invasión : muy breve .

Hay aumento en este último, del peristaltismo y de los ruidos abdominales, prácticamente está superpuesto con el comienzo del período de estado.

Período de estado : las deposiciones diarreicas, cada vez más líquidas, se presentan de manera brusca . Las heces toman el aspecto de "agua de arroz "o "agua sucia "con el correr de las horas.

No hay dolor abdominal . La temperatura es de < 37 grados .Los vómitos se presentan en porcentaje variable ( alrededor del 20 % ). En la enfermedad producida por V. choleraes O 139 Bengala, los vómitos y los cólicos abdominales tienen una frecuencia mayor , 92 % y 44 % respectivamente. El íleo es infrecuente ( < 1 %). En las formas graves, el shock hipovolémico ocurre en las primeras 2-2 horas del comienzo de la enfermedad y puede provocar el óbito. El paciente presenta taquicardia, hipotensión, colapso vascular por la deshidratación, ojos hundidos, pulsos periféricos ausentes, manos de lavandera, signo del pliegue, presión arterial no medible, hipoacusia, disfonía, apatía y sed. El Cólera seco o sica cursa con íleo y shock hipovolémico sin diarrea .

Período de convalecencia : días

Formas clínicas : las posibilidades evolutivas de la infección por V. cholerae O1 productor de CTX varían según se trate del biovar clásico, 25-50 % de formas sintomáticas, o El Tor 30 % .

La distribución porcentual de las formas clínicas en la infección por V. cholerae O139 Bengala , serían similares a la de V. cholerae O1 El Tor.

Complicaciones propias de la enfermedad : hipocalemia ( íleo, debilidad y calambre musculares, alteración de la conciencia arritmia cardíaca ); acidosis; insuficiencia renal aguda; hipoglucemia.

Complicaciones del tratamiento: son excepcionales, intoxicación hídrica; hipernatremia .

Letalidad : alrededor del 1 % .

Diagnóstico

( Epidemiológico / clínico ) :

Toda persona con diarrea brusca, acuosa, inodora y profusa con deshidratación durante las primeras horas del comienzo del cuadro, con temperatura axilar de < - 37 grados 5 C , con escaso o nulo malestar abdominal.

Síndrome diarreico agudo o cuadro gastroentérico en una persona procedente de área endémica o epidémica o que ha estado en contacto con enfermos o viajeros procedentes de áreas endémicas o epidémicas .

Síndrome diarreico agudo en una persona de cualquier edad con antecedentes de consumo de agua y alimentos sospechosos durante los últimos 5 días, en situación de epidemia.

( Microbiológico ) :

La muestra de heces del paciente obtenida por evacuación espontánea se recoge en un recipiente estéril ( de plástico con tapa a rosca hermética ).Si se toma por hisopado rectal debe ser colocada en medio de transporte Cary Blair ( sólido ). Otro medio de transporte que puede ser utilizado es el agua peptonada alcalina. La prueba de oxidasa es clave para distinguir V. cholerae de otras enterobacterias. Para la confirmación de V. cholerae O1 se utilizan técnicas de aglutinación o coaglutinación con antisuero O1 polivalente. Los microorganismos oxidasa positivo que aglutinan con antisuero O1 son informados como V. cholerae O1, y remitidos al laboratorio de referencia para su confirmación y posterior sub o serotipificación . El antisuero O 139 está disponible en los Laboratorios de referencia .

Las sondas DNA permiten la detección de V. cholerae O1 directamente de la muestra de heces con > 10 (3) V. cholerae /g o del cultivo primario.

La PCR es muy sensible y se usa para detectar secuencias de CTX en muestras fecales y de alimentos.

Los métodos rápidos de diagnóstico son : coaglutinación O1- CTX- antígenos subunidad B, que tienen la misma sensibilidad que los cultivos y son muy rápidos; el ELISA para diagnóstico de CTX. La sensibilidad a los quimioantibióticos debe investigarse rutinariamente.

Las pruebas serológicas comprenden : la detección de anticuerpos vibriocidas y antitóxicos de Ig G ELISA. Los primeros declinan en 1-6 meses mientras que los antitóxicos disminuyen en 1-2 años sin alcanzar la base.

 Tratamiento

Hidratación :

Debe comenzar tempranamente, ya que es fundamental para la evolución y pronóstico.

En las formas leves y moderadas ( deshidratación hasta el 5 % y 10 % ) , sin vómitos, ileoparalítico y/o distensión abdominal, convulsiones ni compromiso del estado de conciencia, la rehidratación se iniciará rápidamente con la solución de sales de rehidratación oral ( SRO).

Las SRO recomendadas por la OMS y UNICEF contienen: Cloruro de sodio -3,5 gramos, Bicarbonato de sodio – 2,5 gramos, Cloruro de potasio -- 1,5 gramos, Glucosa anhidra -- 20,0 gramos.

En el caso del lactante : si no hay diarrea se debe aumentar el aporte de líquidos, si lacta mantener la alimentación materna.Si en cambio presenta diarrea, con un déficit de hasta

5 % del peso corporal sin signos clínicos de deshidratación ,tratar y realizar realimentación temprana. Si presenta diarrea más intensa , con un déficit del 5 % - 10 % del peso corporal decaído, mucosas secas, pliegue cutáneo, ojos leve o moderadamente hundidos, llanto con pocas lágrimas , aumento de la frecuencia respiratoria, fontanela deprimida, a veces oliguria, se debe tratar la deshidratación y realizar realimentación temprana.

Si es eutrófico aportar 220 ml – 240 ml/kg/día.

Si es desnutrido , se aportan 240 ml – 260 ml/kg/día.

En el caso del niño preescolar y escolar : con diarrea aguda sin deshidratación 150 ml – 200 ml/kg/día. Con deshidratación leve, 230 ml/kg/día. Con deshidratación moderada : 230 – 260 ml/kg/día.Con deshidratación grave : niños entre 1 y 4 años con 110ml/kg en tres horas. Mejorando el cuadro continuar con SRO.

En adultos : Se entregarán sales para rehidratación oral (SRO) e instrucciones para su preparación, realizándose aporte de agua segura durante las primeras 4-6 horas. Luego se agrega dieta blanda estricta sin residuos.

Si se presenta con diarrea y deshidratación leve : se hidratará y realimentará tempranamente. Con diarrea y deshidratación moderada: si no hay vómitos , SRO a razón aproximadamente 25 ml/ kg/hora durante las primeras 4 horas.Si es con vómitos : se comenzará a hidratarlo por vía endovenosa con un catéter del número. 16 administrando solución de Ringer lactato o en su defecto solución fisiológica a razón aproximadamente de 25 m/kg/hora.

Cuando el estado del paciente lo permita se inicia simultáneamente la hidratación oral con SRO en forma progresiva hasta que la tolerancia compense las pérdidas ( 1000 – 1500 ml/hora ) en que se continúa exclusivamente por vía oral.

Si presenta en cambio diarrea y deshidratación grave o severa : paciente en shock hipovolémico. La mortalidad de este cuadro se debe a las severas consecuencias de la hipoxia tisular sistémica en forma inmediata, y en forma mediata , al fallo orgánico ,en especial la insuficiencia renal. Se infundirá de elección solución fisiológica de cloruro de sodio o solución de Ringer Lactato.

Quimioantibiocoterapia

Adultos :

De elección : doxiciclina ( 00 mg cada 12 horas durante 3 días).
Otras alternativas : tetraciclina ( 500 mg cada 6 horas durante 3 días ).Doxiciclina ( 300 mg monodosis ).Trimetoprima – sulfametoxasol ( comprimido de 160 mg de la primera y 800 mg de la segunda ) cada 12 horas durante 3 días. Eritromicina o furazolidona .

Embarazadas :
De elección : ampicilina (500 mg cada 6 horas durante 3 días).
Alternativa : furazolidona (100 mg cada 6 horas durante 6 días).

Niños mayores de 9 años y hasta los 15:
De elección : doxicicilina ( 6 mg/kg / dosis única ).